| アンケートにご回答頂きますと、次回ご利用時に2000円の割引（割引券との併用は出来ません） | |
| ※は必須項目です | |
| ■フリガナ | |
| ■携帯電話番号 ※ | |
| ■メールアドレス ※ |
（再入力） |
| ■ご利用日時 | |
| ■ご利用コース | |
| ■ご利用時に指名はされましたか？ ※ | YES NO |
| ■セラピスト名 ※ | |
| ■名刺の受け渡し | もらえた もらえなかった 断った 以前もらった |
| ■今回お相手したセラピストの評価(100点満点) | 点 |
| ■セラピストの内容 | あいさつ 言葉使い マッサージ 回春 トータル |
| ■サービスはちゃんと出来ていましたか？ | 睾丸マッサージ 四つん這い 鼠頚部マッサージ |
| ■今回のセラピストを次回指名しますか？ | 必ずする たぶんする たぶんしない 絶対しない |
| ■次回も当店を利用したいと思いますか？ | 必ずする たぶんする たぶんしない 絶対しない |
| ■物足りと感じられたサービスをご指摘下さい。 | |
| ■早上がりについて | した しなかった |
| ■スタッフの電話対応 | とても良い 良い 普通 悪い とても悪い |
| ■ご意見・ご要望・セラピストやスタッフへのメッセージなど、ご自由にどうぞ。 | |