| ※は必須項目です | |
| はい いいえ 覚えていない | |
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（再入力） |
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| ■ホテル名・お部屋番号がお決まりでしたらご記入下さい | |
| ■ご自宅の方はご住所をお願いします | |
| ■ご希望セラピスト | （第1希望） |
| （フリーの方は空欄で結構です） | （第2希望） |
| （第3希望） | |
| ■ご予約日時 | |
| ■ご利用コース | 60分 70分 100分 130分 160分 190分 220分 それ以上 |
| ■オプション | トップレス オールヌード VIP |
| ■その他ご希望等 | |
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